| |
Kadin SaĞliĞi Ve Gebelİk İle İlgİlİ Merak Edİlenler
Jinekolojik Muayene
Jinekolojik muayene hakkında
Ne zaman jinekologa görünmem gerekir?
Rutin kontroller dışında jinekologa başvurmam gereken durumlar hangileridir?
Jinekolojik muayene sırasında neler yapılır?
Jinekolojik muayene yerine sadece ultrason yapılsa olur mu?
Genç kız ve bakirelerde jinekolojik muayene yapılır mı?
Kanamalı iken jinekolojik muayene yapılabilir mi?
Jinekolojik muayene hakkında
Jinekolojik muayene, pek çok kadın tarafından kabus olarak nitelendirilir. Bunun sebepleri; utanma duygusu, daha önce yaşanmış kötü tecrübeler ile çevreden duyulan abartılı ve yanlış bilgiler sonucunda oluşmuş haksız ön yargılardır. Utanma duygusu ise yersiz bir duygudur çünkü jinekolog için vajinal muayene yapmak normal boğaz muayenesi yamak ile eşdeğerdir ve önemli olan hastaya faydalı olabilme isteğidir.
Unutulmamalıdır ki; zamanında ve rutin olarak yapılan muayeneler, bir çok hastalığın erken dönemlerde teşhisini sağlayarak sonradan ortaya çıkabilecek olumsuz durumları alınacak çok basit önlemlerle engelleyebilir.
Basit bir muayene ile örneğin rahim, rahim ağzı, yumurtalık ve vajen kanserleri çok erken safhalardayken yakalanabilir. Yine rahim ağzı (serviks) bölgesindeki gizli enfeksiyonlar – henüz bir yaraya sebebiyet vermeden- teşhis ve tedavi edilebilir.
Ne zaman jinekologa görünmem gerekir?
Cinsel olarak aktif her kadının hiçbir jinekolojik (kadın hastalığı) yakınması olmasa da düzenli olarak yılda en az bir kez jinekolojik muayeneden geçmesi gereklidir. Hatta genç kızların bile en azından, genital (cinsiyet) organlarının gelişimi ve adet düzenleri açısından için adet görmeye başladıktan sonra en az bir kez jinekoloji uzmanınca değerlendirilmesi gerekmektedir.
Seksüel fonksiyonları başlamış her kadın da senede bir kez Smear Testi (servikal sürüntü) yaptırmalıdır.
Doktorunuz rutin kontrolleri sırasında jinekolojik muayenenizi yapacak ve gerekirse ultrason ile değerlendirecek, smear testi yapacaktır. Herhangi şüpheli bir durumda gerekli testleri uygulayacaktır. Ayrıca, gebelik istemiyorsanız güvenli korunma yöntemleri tartışılacaktır.
Rutin kontroller dışında jinekologa başvurmam gereken durumlar hangileridir?
Aşağıdaki durumlarda mutlaka vakit geçirmeden jinekologunuzla görüşmenizde fayda vardır?
Akıntı (özellikle renkli ve kötü kokulu ise), vajende (hazne) yanma, kaşıntı
Adet düzensizlikleri (adet gecikmeleri, sık adet görme, seyrek görme, miktarının ve süresinin fazla olması, adet dışı kanama)
Korunmamaya rağmen gebelik olmaması
İlişki sırasında veya sonrasında kanama olması
Ele kitle gelmesi (kasıkta, dış genital organlarda), karın şişliği
Kasık ağrısı, ilişki sırasında ağrı-yanma, adet sancılarının çok fazla olması
Vücutta istenmeyen tüylerin artması, emzirme durumu olmamasına rağmen göğüslerden sıvı-süt gelmesi
Ayrıca, gebelik olduğundan şüphelendiğiniz andan itibaren ve hatta gebe kalmayı düşünmeye başladığınızda Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı’na başvurmanız gerekir.
Jinekolojik muayene sırasında neler yapılır?
Jinekolojik muayene, 3 aşama da değerlendirilir.
İlk olarak kadının dış genital organları yani vulva gözle incelenir (inspeksiyon). Bu sırada vulvadaki kitleler, cilt lezyonları, enfeksiyon belirtileri değerlendirilir.
İkinci aşama vajen ve rahim ağzının (serviks) spekulum denen aletle incelenmesidir (spekulum muayenesi). Bu sırada vajen ve serviksteki çeşitli lezyonlar ve varsa akıntı direkt gözle incelenir. Lezyonlardan sürüntü veya gerekiyorsa biyopsi alınır, akıntı örneği alınarak mikroskopta incelenir veya kültüre gönderilir. Vajen değerlendirilirken vajenin esnekliği idrar torbası ya da rektumsa sarkma olup olmadığı da incelenir.
Muayenenin son aşaması ise iki elle (bimanuel) yapılan vajinal muayenedir. Bu muayenede doktorunuzun bir elinin (genellikle sağ) orta ve işaret parmakları ile vajende diğer el ise karındadır (vajinal bimanuel muayene). Bu sırada rahim ve yumurtalıkların pozisyonu, kıvamı, büyüklüğü, kitle olup olmadığı, hareket ettirilip ettirilemediği ve ayrıca, hassasiyet ya da ağrı olup olmadığı değerlendirilir.
Jinekolojik muayene yerine sadece ultrason yapılsa olur mu?
Jinekolojik muayenenin her aşaması önemlidir. Hastanın isteklerine uyarak herhangi birinin atlanması önemli rahatsızlıkların gözden kaçması ile sonuçlanabilir. Bugün hemen hemen her jinekologun muayenehanesinde ultrason imkanı vardır. Bu nedenle, özellikle muayeneden çekinen veya ağrı duyacağından korkan hastalar bizlerle “nasıl olsa ultrason yapacaksınız jinekolojik muayene yapılmasa olmaz mı” şeklinde pazarlık yapmaktadır. Ultrason gerçekten de bizim için çok önemli bir tanı aracıdır. Ancak, jinekolojik muayene ve ultrason birbirini destekleyici yöntemlerdir ve bizim doğru tanı koyma şansımızı artırır. Vulva, vajen ve servikste çıplak gözle görülebilecek lezyonların ve enfeksiyonların ultrasonla saptanması ve değerlendirilmesi mümkün değildir. Ayrıca, ultrason ile saptanan örneğin bir kitlenin mobil (hareket ettirilebilir) veya fikse (hareket ettirilemez) olması, hassas ve ağrılı olup olmaması, kitlenin kıvamı bizim tanımızı kesinleştirebilir ve doğru tedavi olanağı sunar.
Genç kız ve bakirelerde jinekolojik muayene yapılır mı?
Bakire bayanlarda da jinekolojik muayene yapılabilir. Ama tabii ki bakire olan bayanlarda spekulum muayenesi ve vajinal bimanuel muayeneyi yapmak mümkün değildir. Ancak, dış genital organlar direkt gözle incelenebilir. Ayrıca, büyük dudaklar gazlı bezle hafifçe ayrılarak vajen girişinin gözlenmesi ile akıntı ve enfeksiyon olup olmadığı değerlendirilebilir. Bunun yanında vajinal bimanuel muayene yerine rektal bimanuel muayene yapılır. Bir elin işaret parmağı makatta iken diğer el yine karın üstünde olduğu pozisyonda yapılan muayenedir. Yine vajinal bimanuel muayenedekine benzer şekilde rahim ve yumurtalıklardaki anormal durumlar değerlendirilmeye çalışılır.
Kanamalı iken jinekolojik muayene yapılabilir mi?
Gerekiyorsa yapılabilir. Özellikle anormal kanama durumlarında kanamanın nedenini ortaya çıkarmak için jinekolojik muayene ve vajinal ultrason rahatlıkla yapılabilir. Ancak, rutin jinekolojik muayenin adet dışı bir dönemde yapılması tercih edilir. Bu durumda, enfeksiyon bulguları ve akıntı daha iyi değerlendirilir. Smear almak için de adet dışı zamanlar tercih edilir.
Smear Testi Nedir? Kimlere, Niçin Yapılır?
Smear Testi Hakkında
Smear Nasıl Alınır?
Smear Ne Zaman, Ne Sıklıkla Alınmalıdır?
Servikal Yayma Kesin Tanı Koydurur mu?
Anormal Hücre Bulunduğunda Ne Yapılır?
Servikal Yaymanın Doğruluk Oranı Nedir?
Smear Testi
Smear (Servikal yayma) rahim ağzı (serviks) kanserinin ve kanser öncüsü durumlarının saptanmasını amaçlayan bir tarama testidir. Bu yöntem ile kanser öncesi hücresel değişikliklerin erken teşhisi ve tedavisi sonucu özellikle bunun yaygın olarak uygulandığı gelişmiş ülkelerde rahim ağzı kanseri görülme sıklığı %70 kadar azalmıştır. Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde ise daha sıktır. Smear testinde anormal hücre bulunmayan bir kadında bir sonraki yıl içinde rahim ağzı kanseri veya kanser öncesi durumlarının görülme sıklığı %1’den azdır.
Rahim ağzı kanseri geliştiğinde şifa ile sonuçlanma olasılığı düşüktür. Buna karşın, kanser öncüsü lezyon aşamasında veya çok erken evre kanser aşamasında yakalandığında şifa ile sonuçlanma olasılığı oldukça yüksek bir hastalıktır. Bu nedenle erken tanı ve etkili bir tedavi çok önemlidir. Smear testi kanser öncüsü lezyonları yakalayabilen bir inceleme olarak bu konuda insanoğluna büyük yararlar sağlamaya devam etmektedir.
Rahim ağzı kanseri uzun bir "kuluçka dönemi" olan bir hastalıktır. Hücrelerde atipikleşme yani kanser öncüsü lezyonların ortaya çıkmasından kanser oluşumuna kadar geçen süre 5-10 yıl arasında ve bazı durumlarda daha uzundur.
Smear testi ayrıca, vajina ve rahim ağzındaki bazı enfeksiyonların tanı ve tedavisini de mümkün kılar.
Smear Nasıl Alınır?
Muayene sırasında tahta spatül, pamuklu çubuk veya özel küçük fırçalarla rahim ağzı ve çevresine sürülerek hücreler alınır ve mikroskop lamı üzerine yayılır. Bu sırada hasta herhangi bir ağrı veya rahatsızlık hissetmez. Alınan materyal patoloji laboratuarına gönderilerek mikroskobik inceleme yapılır.
Smear Ne Zaman, Ne Sıklıkla Alınmalıdır?
Genel olarak kabul edilen yaklaşım, cinsel olarak aktif olan her kadından yılda bir kez servikal smear alınmalıdır. Üst üste 3 yıl yapılan incelemelerde hiç anormal hücre saptanmazsa bu sıklık azaltılabilir. Ancak; sigara içen, ilk ilişkisini 18 yaşın altında yapmış olan, birden çok erkek ile ilişkisi olan, bazı virüslerin (HPV) saptandığı kadınlarda ve kanser riski bulunanlarda her yıl yapılmalıdır.
Düzenli aralıklarla test ve muayenenin yapılması hastalığın mümkün olan en erken dönemde yakalanmasını ve dolayısıyla kesin tedavi şansını sağlar. Ayrıca, düzenli aralıklarla yapılan jinekolojik muayene rahim ağzı kanserinden koruma dışında da diğer jinekolojik hastalıkların erken tanısında yararlar sağlar.
Rahmi alınmış kadınların da smear testini yaptırmaları gereklidir. Vajinayı kaplayan hücreler rahim ağzındakine benzerdir ve bunlarda da hücresel anormallikler gelişebilir. Özellikle, rahim ağzında anormal hücreler bulunması sebebiyle rahmin alındığı kadınlarda düzenli aralıklarla yılda bir smear testi yaptırılmalıdır.
Servikal Yayma Kesin Tanı Koydurur mu?
Smear testi bir tarama testidir. Anormal hücreler kanser öncüsü değişikliklere bağlı olabileceği gibi iltihaplanmalarda ve bazı virüs hastalıklarında da hücrelerde anormallikler, atipik değişiklikler görülebilir. Bu durumlarda enfeksiyon tedavi edildikten sonra tekrar smear almak uygun olur.
Kesin tanı için; şüpheli alanlardan biyopsi almak gereklidir.
Anormal Hücre Bulunduğunda Ne Yapılır?
Anormalliğin derecesi tedavi şeklini belirlemede önemlidir. Hafif derecede; herhangi bir tedavi yapmadan 3-6 ay sonra servikal yayma tekrarlanabilir ya da kolposkopi denen bir aletle rahim ağzı büyütülerek incelenir. Bunun dışında; yakma, dondurma, rahim ağzını koni şeklinde çıkarma gibi tedavi alternatifleri olgusuna göre karar verilerek uygulanabilir. Gerekli ve uygun olduğunda, rahmin alınması da düşünülebilecek bir tedavi yöntemidir.
Servikal Yaymanın Doğruluk Oranı Nedir?
Tüm tıbbi testler ve muayenelerde olduğu gibi seyrek olarak servikal yaymada da yanılma payı vardır. Ancak, düzenli aralıklarla yapılan testler ile bu yanılma payı asgariye indirilir. Testin yanlış negatiflik oranı yaklaşık %25'dir. Yani hastalığın bulunmasına rağmen testin normal çıkması olasılığı %25'dir. Burada smear alınış tekniğindeki hatalar, patologun deneyimi gibi pek çok faktör rol oynar.
Myom Nedir, Neden Oluşur?
Myom, rahmin (uterus) kas tabakasından gelişen iyi huylu (selim) tümörlere verilen isimdir. Myomlar kadınlarda sıktır ve her 4-5 kadından birinde görülür. Myomlar sıklıkla 30-40 yaşlar arasında ortaya çıkar ve hormon tedavisi almayanlarda menopoz sonrası küçülür. Ergenlik öncesi görülmesi son derece nadirdir. Neden oluştuğu bilinmemekle beraber, estrojenin ve genetik özelliklerin rolü olduğu düşünülmektedir. Estrojenin etkisi olduğunu düşündüren kanıtlar vardır. Örneğin menopozdan sonra küçülürler, ergenlik öncesi dönemde görülmezler. Ancak, estrojenin (gerçekten neden oluyorsa) neden bazı kadınlarda myom oluşumuna neden olduğu, diğerlerinde olmadığı tartışmalıdır. Ayrıca, myom olan kadınlarda estrojen düzeyleri olmayan kadınlardan daha yüksek bulunmamıştır. Bu durumdan genetik özellikler sorumlu olabilir. Bunun dışında diğer bir hormon progesteron da suçlanmış ancak bununla ilgili verilerde çelişkili bulunmuştur.
Myom nasıl belirti verir?
Myomların tedavisi nedir, ne zaman tedavi edilmelidir?
Gebelik ve myom ilişkisi
Myom nasıl belirti verir?
Myomların rahmin çeşitli bölgelerinde yerleşebilir ve yerleştikleri bölgeye göre çeşitli şikayetlere yol açabilirler. Myomlar, hiçbir şikayete yol açmadan tesadüfen jinekolojik muayene veya ultrason sırasında saptanabilir. Myomlar rahimde büyümeye neden olurlar ve bu muayene sırasında saptanabilir. Jinekolojik muayene ile saptanan myomlu bir rahmin büyüklüğü ifade edilirken gebelik cesameti tanımı kullanılır. Gebelik sırasında hangi haftada rahmin ne kadar büyüdüğü tecrübe ile bilindiği için genellikle bu tanımlama jinekologlar tarafından tercih edilir. Ancak, rahmin dış duvarından dışarı doğru ayrı bir kitle şeklinde büyüyen myomlar için santimetre cinsinden de tanımlanabilir. Ultrasonografi ile bakıldığında ise genellikle lokalizasyonları daha net belli olduğundan geliştiği yer ve boyutları belirtilerek tanımlanır.
Myomların bir kısmı ise belirti verebilir. Anormal kanama, ağrı, sancılı adet, çevre organlara bası belirtileri (idrara sık gitme, kabızlık vb), karın şişliği ve ele kitle gelmesi gibi belirtiler verebilir. Anormal kanama özellikle adet miktarında artış en sık görülen belirtidir. Ağrı genellikle çok sık değildir ancak daha çok adet sancılarının artması şeklinde görülebilir. Myomun kanlanması bozulup dejenerasyon gerçekleştiğinde şiddetli ağrı ve muayene sırasında hassasiyet görülebilir.
Genellikle myomlar kısırlık sebebi olarak kabul edilmezler ancak, başka bir sebep yoksa myomlar kısırlık veya düşük sebebi olarak kabul edilebilir.
Kansere dönüşme olasılığı çok düşüktür (onbinde 1-3). Hatta bazı araştırmacılar bunun kansere dönüşüm değil yeni bir odaktan gelişen kanser olduğunu düşünürler. Özellikle birkaç ay içinde hızla büyüyen myomların bu açıdan değerlendirilmesi gerekir.
Myomlar yerleşim yerlerine göre sınıflanırlar. Bir kısmı rahmin dış zarının altında dışarı doğru çıkıntı yapacak şekilde büyürler. Bunlar genellikle belirti oluşturmazlar ancak, yerleşim yerine göre çevre dokulara bası yapıyorsa buna ait belirtiler (sık idrara çıkma, kabızlık vb) gösterebilir. Bu tür myomların bir alt grubu saplı myomlardır. Bunlar, rahmin dış duvarına ince bir sapla bağlıdır. Muayene sırasında ahimden ayrı gibi algılanabileceğinden yumurtalık tümörleri ile karışabilir. Saplı myomlar kendi etrafında dönebilir ve beslenmesi bozulduğundan nekroz (hücre ölümü) ve şiddetli ağrılar oluşturabilir.
Bazı myomlar rahmin kas duvarından köken alırlar. Bunlarda küçük boyutlarda belirti vermeyebilir ama büyüdüklerinde adet sırasında rahmin kasılmasına engel olacaklarından adet kanamasının miktarında artmaya neden olabilirler.
En çabuk belirti veren myomlar rahmin iç zarının (endometriyum) hemen altındaki myomlardır. Bunlar çok küçük boyutlarda olsa bile aşırı adet kanamasına ve bazen adet dışı kanamaya neden olabilirler.
Lokalizasyonlarına göre myomları sınıflamak mümkün olmakla beraber büyüdüklerinde birden fazla lokalizasyonu birden kapsayabilirler. Kas tabakasının içindeki bir myom içeri veya dışarı doğru büyüyüp bu lokalizasyonlardaki myomlara benzer belirtiler verebilir.
Myomların tedavisi nedir, ne zaman tedavi edilmelidir?
Myomların ilaçla tedavisi yoktur, sadece boyutlarının bazı ilaçlarla kısmen küçültülmesi mümkündür ancak bunlar kesin çözüm değildir. İlaçla tedavide hasta hormonların baskılanmasıyla suni menopoza sokulur. Ancak, en fazla 6 ay kullanılabilir ve tedavi bitiminde sıklıkla tekrar büyürler. Bazı merkezler, özellikle çok büyük myomlarda ameliyatı kolaylaştırmak için ameliyat öncesi bu tür ilaçla küçültmeyi deneyebilirler. Bunun dışında, myomu besleyen damarların anjiyografik yöntemlerle tıkanması son yıllarda deneysel çalışmalarda bildirilmiştir. Ancak seçilmiş olgularda uygulanabilen bu yöntem henüz yaygınlaşmamıştır.
Esas tedavisi ameliyatla myomların cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Ancak, her myomun da ameliyat edilmesi gerekli değildir. Eğer hastada şikayetlere yol açmıyorsa, ani büyümüyorsa, ya da çok büyük değilse düzenli kontrollerle myom boyutlarının takibi yeterlidir. Ancak; aşırı kanamalara, çevre organlara basıya, ağrıya yol açan ve hızlı büyüyen myomlar, rahmi 8 haftalık gebelik cesametinden daha fazla büyüten myomlar ameliyat edilmelidir. Ameliyat seçiminde hastanın yaşı, doğurganlık durumu ve myomların yerine göre çeşitli ameliyatlar uygulanabilir. Genç, ailesini tamamlamamış hastalarda sadece myom alınabileceği gibi (myomektomi) ileri yaşlarda olup çocuk istemeyen hastalarda (%20 oranında tekrarlama riski olduğu için) rahim de alınabilir (histerektomi).
Gebelik ve myom ilişkisi
Burada aklımıza gelen birkaç soru vardır.
1. Myomlar gebelik oluşumuna engel olur mu?
2. Gebelikte myomlar büyür mü, küçülür mü?
3. Gebelikte myomların zararı olur mu?
4. Myomektomi (myom çıkarılması) geçirenlerde gebelik için risk var mıdır?
5. Sezaryen sırasında myomlar alınabilir mi?
Myomların gebelik oluşumuna engel olmaları nadir bir durumdur. Özellikle rahmin dış duvarında ve kas duvarından gelişenlerde bu olasılık yoktur. Yalnız, rahim iç zarı (endometriyum) altında yerleşmiş (submüköz) myomlar bazen gebeliğin endometriyuma yerleşmesine ve gelişmesine engel olabilir. Myomunu kısırlık sebebi olarak kabul edilebilmesi veya şüphelenilmesi için başka bir sebep olmaması gerekir. Eğer, başka bir sebep yok ve submüköz yerleşimli bir myom varsa bunun kısırlık sebebi olabileceği düşünülerek ameliyat yapılabilir. Aksi taktirde ameliyatı gerektirecek başka bir sebep yoksa gebelik öncesi myomu almak için ameliyat gereksizdir. Üstelik, ne kadar iyi teknikle yapılırsa yapılsın myom operasyonları karın içi yapışıklıklara yol açma riski taşır. Bu da gebeliğin oluşumuna engel olabilir. Yanlış anlaşılmaması için bir konuyu vurgulamakta fayda vardır.
Gebelikte myomların klasik olarak büyüdüğü bilinir. Ancak, bazı geniş çalışmalarda bazı myomların büyüdüğü, buna karşın bir kısmının ise değişmeden kaldığı ve hatta küçüldüğü gözlenmiştir.
Gebelikte büyük olmayan myomların belirgin zararı yoktur. Ancak, büyük myomlar çocuğun başının doğu kanalına girmesine engel olabilecek bir lokalizasyonda olabilir. Bazı lokalizasyonlardaki myomlar düşük ve erken doğum riskini artırabilir. Bunun dışında doğum sonrası kanama riskini artırabilir.
Myom çıkarma operasyonu (myomektomi) geçirmiş kadınlarda sonraki gebelik açısından 2 risk vardır. Eğer, mikrocerrahi kurallarına uygun olmayan dikkatsiz tekniklerle yapılmışsa veya operasyonu zor olan komplike bir myom ise karın için yapışıklıkların olması ve bunun gebelik oluşumuna engel olması bir risktir. İkinci risk ise doğum eylemi sırasında rahmin dikiş yerlerinden yırtılma riskidir. Genellikle bu risk operasyon sırasında uterusun tüm katlarını içeren bir kesi gerektirmişse ortaya çıkar. Bu nedenle, myomektomi öyküsü olanlarda eğer yapılan operasyonun detayları bilinmiyorsa o zaman sezaryen yapmak gerekir. Ama, rahmin dış tabakasından küçük bir kesi ile yapıldığı bilinen bir myomektomi operasyonundan sonra sezaryen şart değildir.
Çoğu hekim sezaryen sırasında myom çıkarılmasını tercih etmez. Bunun sebebi gebe rahmin aşırı derecede kanlanması ve bunun sonucunda çıkarılan myom yerinden kanamanın durdurulamaması riskidir. Kanamanın durdurulamaması rahim alınma riski ile doktor ve hastayı karşı karşıya getirebilir. Eğer, myom rahmin dış duvarında ve özellikle saplı ise sezaryen sırasında alınabilir, ancak rahim duvarı içindeki myomlara dokunmamakta genellikle fayda vardır.
Adet Sancısı Neden Olur, Nasıl Tedavi Edilir?
Bazı bayanlar adetlerini çok rahat geçirirken, bazılarında adet sırasında günlük hayatını etkileyebilecek derecede sancılar ve bazen sancılarla beraber bulantı, kabızlık, ishal, baş ağrısı başka rahatsızlıklar da olur.
Adet sancıları (dismenore) esas olarak 2 gruba ayrılarak incelenebilir: Primer ve sekonder dismenore.
Primer dismenore altta yatan herhangi bir organik yani yapısal sebep olmaksızın olan adet sancısıdır. Sekonder dismenore ise enfeksiyon, endometriosis, myom, adenomyosis, polip, rahim anormallikleri, rahim boynu kanalının dar olması, rahmin geriye doğru dönük olması, rahim içi araç kullanımı gibi herhangi bir organik bir sebebe bağlanabilen adet sancısıdır.
Her ikisini ayırt etmek önemlidir, çünkü eğer sekonder dismenore ise altta yatan sebebin tedavisi dismenoreyi tedavi edecektir, ama primer dismenorede ise ancak ağrıyı azaltıcı tedavi verilebilir.
Eğer ilk adetten itibaren sancılı adetler oluyorsa bu çok büyük olasılıkla primer dismenoredir. Ayrıca, ağrıya eşlik eden bulantı, kabızlık, ishal, baş ağrısı gibi ek bulgular da varsa bu da büyük oranda primer dismenoredir. Ancak, bunlar kaide değildir bu nedenle, sancılı adet görme durumunda mutlaka hasta ister bekar olsun ister olmasın jinekolog tarafından değerlendirilmesi ve altta yatan bir sebebin olup olmadığının araştırılması gerekir. Muayene, ultrason ve tetkikler sonucu bir sebep bulunamazsa o zaman primer dismenore tanısı konabilir.
Primer dismenore adet sancılarının daha sıklıkla görülen sebebidir ve az ya da çok tüm kadınların yaklaşık %50’sinde görülür. Genellikle, adolesan döneminde başlar ve ilerleyen yaşlarda ve gebeliklerden sonra tamamen kaybolmasa da şiddeti azalır. Primer dismenorenin altta yatan sebebi bilinmez ama ağrı oluşum mekanizması bilinir. Adet kanının dışarı atılması için oluşan rahimdeki kasılmalar ve rahimdeki dolaşımın azalması sancılara neden olur. Bu dönemde rahim içinden salgılanan “prostaglandin” adı verilen maddeler sinir uçlarını uyararak ağrı hissedilmesine sebep olmaktadır. Prostaglandinler vücudumuzdaki pek çok dokuda bulunan ağrı maddeleridir.
Primer dismenorede esas olarak 2 tedavi alternatifi vardır. Birincisi ağrı kesicilerin kullanılmasıdır. Ağrı kesiciler (analjezikler) esas olarak ağrı sırasında ortaya çıkan prostaglandinlerin etkilerin azaltan veya yok eden ilaçlardır. Ağrı kesicileri kullanılırken önerilen tedavinin beklenen adetten önce başlamasıdır, çünkü ağrı maksimum noktasına çıktıktan sonra ağrıyı dindirmek daha zor olmaktadır. Ağrı kesicinin önceden başlanması ağrının maksimum olma zamanında kandaki ilaç düzeyinin de maksimum olması sonucunda ağrıyı daha etkin olarak giderebilmektedir. Her ağrı kesici her kadında aynı cevabı vermeyebilir. Bazen çok etkin olduğu bilinen ağrı kesicilere cevap alınmazken daha basit ağrı kesicilerle tedavi sağlanabilmektedir. Bu nedenle, zaman zaman hangi ağrı kesicinin etkin olduğunu görmek için çeşitli alternatifler denenebilir. İkinci tedavi yöntemi yumurtlamanın baskılanması yani doğum kontrol hapının kullanılmasıdır. Primer dismenorede, aslında paradoks bir şekilde, sancıların olması kadının normal düzenli yumurtlaması olduğunu ve üreme sisteminin sağlıklı olduğunu gösterir. Özellikle, çeşitli ağrı kesiciler kullanılmasına rağmen başarı sağlanamayan olgularda doğum kontrol hapları çok yüz güldürücü olabilmektedir.
Sekonder dismenorede ise esas olan öncelikle altta yatan sebebin tedavisidir. Enfeksiyon (endometrit) varsa o tedavi edilir. Myomlar ameliyatla çıkarılabilir. Endometriyal polip varsa alınabilir. Ancak, bazen altta yatan hastalığın da belirgin tedavisi olmayabilir. Örneğin, endometriosis tam olarak yok edilemeyen bir hastalıktır. Normalde sadece rahmin iç zarında bulunması gereken endometriyum hücreleri rahmin dışında bulunur ve her ay adet sırasında kanar. Bu kanamalar sırasında ağrılar olur. Ayrıca, kanamalar iyileşirken oluşan skar dokusu ve yapışıklıklar da ağrıyı daha da artırır. Endometriozis ağrılı adet dışında infertiliteye de neden olabilir. Tedavi için çeşitli alternatifler vardır ama çoğunlukla geçicidir ve hastalığı tamamen ortadan kaldırmaya yönelik değildir, geçici çözümlerdir. Örneğin laparoskopi ile endometriosis odaklarının yakılması yaklaşık 2 seneliğine bir rahatlama sağlayabilir. Ama, yeni odakların oluşması ile bir süre sonra ağrılar tekrar başlayabilir. Ancak, özellikle ağrı kesiciler ile ağrılar azaltılamıyorsa bu seçenek makul bir yaklaşım olabilmektedir. Adenomyosis te benzer şekilde endometriyum hücrelerinin rahim duvarı kas tabakası içinde bulunmasıdır ve şiddetli dismenoreye neden olabilir. Tek ve kesin tedavisi rahmin alınmasıdır ki doğal olarak bu genç, çocuk doğurma yaşını geçmemiş kadınlarda önerilen bir yaklaşım değildir. Rahmin geriye doğru dönük olmasında da eskiden rahmi öne çevirme ameliyatları yapılırken günümüz modern tıbbında önerilmemektedir. Çünkü yapılan ameliyatlar da ağrıya neden olabilmektedir. Bu tür kesin tedavisi sağlanamayan sekonder dismenore sebeplerinin varlığında da primer dismenorede olduğu gibi ağrı kesiciler ve doğum kontrol hapları denenebilir.
Bunlar dışında adet sancıları alınacak bazı basit önlemler ile bir miktar engellenebilir. Örneğin adet kanaması öncesinde ve esnasında kahve, çay, kola, çikolata gibi kafein içeren gıdalardan uzak durulması, karın bölgesine masaj yapılması, uzun süre ayakta durmaktan ya da yürüyüş yapmaktan kaçınılması, istirahat edilmesi şikayetler üzerinde olumlu etki yaratır. Ayrıca, kabızlığı olanlarda sancılar daha şiddetli olabilir. Buna yönelik tedbirler de faydalı olabilir.
Çocuk Sahibi Olmaya Karar Verdiğinizde
Neler yapmalıyım?
Gebelik öncesi değerlendirmede neler yapılır?
Gebeliğe hazırlanma
“Bir kadının hayatı boyunca aldığı tanılar içerisinde, belki de hayatını bu denli etkileyen başka bir tanı yoktur.”
Bu nedenle, en sağlıklı gebeliği geçirmek gebeliğe ruhsal ve bedensel olarak kendinizi en iyi şekilde hazırlamakla mümkün olur.
Gebeliğin ilk adımı ve en doğru yolu, onu önceden tasarlamaktır. İdeal olarak gebe kalmak istediğiniz zamandan 3 ay öncesinde, doktorunuzla bir ön görüşme yapmanızda önemli yararlar vardır. Doktorunuz, sizin sağlık ve sosyal bakımlardan özgeçmişinizi değerlendirecek, muayenenizi yapacak, çeşitli tetkikler yapacak bu şekilde gebelik sırasında oluşabilecek anormal durumlar karşısında hem sizi hem de kendisini hazırlayacaktır. Ayrıca, gebelik öncesi vitamin (folik asit) desteği ile bebekte ortaya çıkabilecek sakatlıklara karşı tedbir alacaktır.
Doktorunuzun yapacağı tetkik ve muayeneler, önereceği tedaviler yanında sizin de yaşam tarzında değiştirmeniz gereken şeyler olacaktır.
Öncelikle sağlıklı ve dengeli beslenmelisiniz. Dengeli beslenmeyle kastedilen ana besin maddelerinin dengeli oranlarda tüketilmesidir. Yağ ve şeker tüketiminizi azaltmalısınız. Proteinden zengin bir beslenme şekli seçmelisiniz. Yağsız süt ve süt ürünleri, balık ve beyaz etler diyetinizde yer almalıdır. Mutlaka bol taze meyve ve sebze alınmalı, bunun yanında makarna, pirinç, baklagiller gibi farklı besin gruplarını da tüketmelisiniz.
Gebelik öncesi doktorunuza başvurduğunuzda destek tedavisi için folik asit kullanmanızı isteyecektir. Bebeğin merkezi sinir sisteminin gelişmesi için özellikle gebeliğin ilk haftalardan itibaren "B9 vitamini" yani folik asit alınması çok önemlidir. Vücutta depolanmadığı, gebelik süresince normalden fazlasına gerek duyulduğu ve doğal gıdalarla yeterlince karşılanmadığı için her gün alınmalıdır. Taze yeşil sebzeler folik asit kaynağıdır, ancak uzun süreli pişirmeler ve uzun süre bekleyen gıdalardaki miktarını azaltır. En çok ıspanak, yer fıstığı, fındık, karnıbahar, kepekli ekmekte mevcuttur. Folik asit eksikliğinde “nöral tüp defekti” denen sinir sisteminde omurilik kanalının tam kapanamamasına bağlı anomaliler olur. Özellikle, daha önceden folik asit eksikliği saptanmış veya nöral tüp defekt anomalili bebek doğurmuş kadınlar, gebe kalmayı düşündükleri tarihin en az 3 ay öncesinden itibaren mutlaka folik asit alımına başlamalıdırlar.
Sigara kullanıyorsanız, mutlaka bırakmalısınız. Sigara gebe kalma şansını azaltır ve gebelikte kullanıldığında düşük ve çocukta gelişme geriliğine neden olur. Alkol de bırakılmalıdır.
Stres ve endişeden uzak durmalısınız. Gebeliğe karar verdikten sonra gebelik oluşumunun ilk aylarda olmaması sizi strese sokmamalıdır. Her şey normal olsa, uygun zamanda ilişki olsa bile her ay için gebelik şansı %25 civarındadır. Normal düzenli ilişkiye rağmen bir kadının gebe kalamaması durumunda kısırlık incelemelerini başlatmak için genellikle çok aşikar bir anormallik yoksa 1 yıl beklenir. Bir yıl sonunda herhangi bir patolojisi olmayan çiftlerin bile gebe kalma şansı %98’dir. Yani %2 olguda her şey normal olmasına rağmen gebelik 1 yıl gecikebilir. Gebe kalma şansı düzenli adet görenlerde adetin 12-15. günlerinde en fazladır. Düzenli bir cinsel yaşam ve haftada 3 veya daha fazla ilişki gebe kalma şansını artırır.
Bu nedenle, ilk aylarda hemen gebelik oluşmaması sizde veya eşinizde bir anormallik olduğu anlamına gelmez. Eğer, gebelik niye olmuyor endişesine kapılır ve strese girerseniz salgılanabilecek stres hormonları gebelik oluşumunu geciktirebilir. Tabii ki, insan cinselliğinin önde gelen amaçlarından biri üreme ve çoğalmadır. Ancak, çocuk yapmayı bir görev olarak algılamamalı normal cinselliğinizi yaşamalısınız.
Gebelik öncesi değerlendirme
Doğum öncesi danışmanlıkta hedef “arzu edilen her gebelikte, annenin sağlığına herhangi bir zarar vermeden, sağlıklı bir bebek doğurtulabilmesidir”.
Gebelik öncesi değerlendirme görüşme (anamnez) ile başlar. Bu görüşmede, eşiniz veya sizin ailenizde kalıtsal bir hastalığın varlığı; daha önce geçirdiğiniz hastalıklar veya operasyonlar, gebelik sırasında sorun oluşturabilecek annenin bilinen bir rahatsızlığının olup olmadığı, sorgulanacaktır. Bu sırada; kullandığınız ilaçlar, sigara alışkanlığı, mesleğiniz, önceki gebeliklerinizle ilgili bilgiler (doğum, düşük, kürtaj, gebelik sırasında ortaya çıkmış problemler, bebeklerin doğum kiloları, doğum haftaları, doğum şekli) gibi sorgulamalar da doktora gebelikte risk oluşturacak durumlar hakkında ipuçları verecektir.
Görüşme sonrası, doktorunuz jinekolojik muayene ve transvajinal ultrasonografi ile genital organları değerlendirmesini yapacaktır. Muayene sırasında jinekolojik enfeksiyonlar varsa öncelikle bunun tedavisi yapılacaktır. Son 1 yıl içinde smear testi yaptırmadıysanız yapılmasını önerecektir. Ayrıca, gebelik sırasında sorun yaratabilecek myom, yumurtalık kisti, rahim anormallikleri araştırılacak gerekirse bunların tedavisi sağlandıktan sonra gebe kalmanız önerilecektir. Son olarak, gebelik sırasında oluşacak değişimleri daha iyi algılayabilmek için boy, kilo ve tansiyonunuz ölçülecektir.
Muayene sonrasında sıra yapılacak laboratuvar incelemelerine gelir.
Gebelik öncesi yaptırılması gereken rutin testler:
Daha önceden bilinmiyorsa gebe ve eşinin kan grubu (annenin kan grubu Rh negatif babanın kan grubu Rh pozitif ise kan uyuşmazlığı vardır)
Tam kan sayımı
Tam idrar tetkiki
Kan grubu tayini (anne ve baba)
Toksoplazma ve Rubella (kızamıkçık) tetkikleri
Hepatit B taşıyıcılığı
Kan biyokimyasında kan şekeri, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile ilgili testler genellikle öyküde şüpheli bir durum varsa yapılır. Ayrıca, öyküde elde edilen pozitif bulguları netleştirmek için gerektiği taktirde doktorunuz başka tetkikler de önerebilir (örneğin adet düzensizliğinde hormonlar, tiroid fonksiyon testleri vb).
Tüm muayene ve laboratuvar bulgularının sonrasında doktorunuz size gebelik öncesi dikkate almanız gereken önerilerde bulunacaktır.
Kızamıkçık ve toksoplazma erken gebelik sırasında geçirildiği taktirde bebekte bazı ciddi problemlere yol açabilecek enfeksiyon hastalıklarıdır. Eğer, kızamıkçık antikorlarınız negatif ise bu hastalığa karşı bağışıklığınız yok yani duyarlısınız anlamına gelir. Bu durumda, size doktorunuz gebelik öncesinde aşı önerebilir. Kızamıkçık aşısı etkisi azaltılmış da olsa canlı virüslerden yapıldığı için aşı sonrası 3 ay süreyle hamile kalmamanız ve bu sürenin sonunda bağışıklık gelişip gelişmediğini kontrol ettirmeniz gereklidir. Toksoplazma antikorlarının negatifliği de bu hastalığa karşı duyarlılığı gösterir. Bunun aşısı olmasa da doktorunuz size dikkat etmeniz gereken hususları bildirecektir.
Gebeliğin erken döneminde folik asit eksikliği bulunması bebeklerde “nöral tüp defekti” denilen omurilik kanalının embriyolojik hayatta normal kapanamaması ile sonuçlanan anomalilere yol açabildiği gösterilmiştir. Bu nedenle, gebe kalmayı planlayan kadınlara folik asit verilmesi önerilmektedir. Doktorunuz gebelik öncesi dönemde folik asiti hangi dozda ve nasıl kullanacağınızı size reçete edecektir.
Muayene ve laboratuvar incelemeleri sırasında çıkabilecek sorunlara yönelik sorunlara yönelik spesifik öneriler de bu aşamada verilecektir. Ayrıca, ilk görüşmede konuşulmamışsa yaşam tarzı, beslenme, cinsel hayat, gebelik takipleri vb konularda da önerilerde bulunacaktır..
Gebelik kontrolleri
Yaklaşık 40 hafta sürecek gebelik maratonunun ilk 28 haftasında ayda bir, 36. haftaya kadar 2 haftada bir ve 36-40. haftalarda haftada bir kontrol gereklidir. Bu normal gebelikler için geçerli takip programı risk varlığında doktorunuzun uygun göreceği şekilde daha sık olabilir.
En sağlıklısı daha önce de belirtildiği gibi gebelik planlandığı veya düşünüldüğünde gebelik öncesi değerlendirme için doktora başvurmaktır.
Gebe olduğunuz öğrenir öğrenmez ve/veya şüphelendiğinizde (Bakınız Gebelikten Şüphelenirsem ne yapmalıyım?) doktorunuza başvurun çünkü, erken dönemde yapılan tetkik, muayene ve ultrason incelemesi gebeliğin sağlıklı şekilde devamında belirleyici olmaktadır.
İlk muayenede gebeliğinizin yaşı, anne ve fetusun sağlık durumları belirlenecek ve gebelik bakımı için sizinle beraber bir plan yapılacaktır. Yine ilk muayenede doktorunuz, tüm gebelik takibi boyunca yol gösterici olmak üzere bir takım kan ve idrar tahlilleri istenecektir. Daha sonraki takiplerde her ay bir kez idrar tetkiki istenecektir (gebelerde asemptomatik yani belirtisiz idrar yolu enfeksiyonu sıktır). İlk muayenede ultrason ile gebeliğin değerlendirilmesinde vajinal yol tercih edilir. Vajinal ultrason henüz pelvis dışına çıkmamış gebelik ve fetus hakkında karından yapılan abdominal ultrasona göre çok daha net görüntü alınmasını sağlar. Bu ilk ultrasonda gebelik kesesinin düzenli olup olmadığı, kese arkasında kanama olup olmadığı ve fetusun kalp hareketlerinin olup olmadığı incelenir. Fetal kalp hareketleri transvajinal ultrason ile 5,5 hafta civarında görülebilir. Gebeliğin 13. haftasına kadar ultrason incelemelerinde vajinal yol tercih edilirken bu haftadan sonra gebelik pelvis dışına çıktığından abdominal (karından yapılan) ultrason daha uygundur. Bu haftadan sonra vajinal ultrason sadece erken doğum tehdidinde rahim boynu (serviks) uzunluk ve açıklığını değerlendirmede kullanılır.
Gebelik boyunca her muayenenizde bebeğinizin kalp sesleri, bebek hareketleri ve gelişimi muayene ve ultrasonla takip edilecektir. Anne adayı da kilo alımı, ödem ve kan basıncı açısından değerlendirilecektir.
Gebeliğin 11-13. haftalarında ultrasonla yapılan özel bir muayene (ense kalınlığının ölçümü) ile bebekte zeka geriliğinin sebebi olan Down sendromu taranacaktır. Bu haftada ikili test (I. Trimester tarama testi) denen bir yöntem de anne kanında bakılan bazı maddelerle Down sendromu için risk varsa bunu ortaya koyabilmekte ve ense kalınlığı ölçümünün tanı değerini artırmaktadır.
15-18. haftalarda yapılan “üçlü tarama testi” ile Down sendromu taraması yanında nöral tüp defekti (bel kemiğinde açıklık) taraması da yapılacaktır. Bu haftada ultrason ile detaylı ilk anomali taraması yapılacaktır. Üçlü tarama testin sonucunda risk belirlenirse veya ileri anne yaşı açısından risk varsa amniyosentez ile genetik inceleme bu haftalarda yapılır. Bu testlerin ne olduğu ve ne anlama geldiği için Down Sendromu Tarama Testleri' ne bakınız
20-24. haftalarda ultrason ile detaylı anomali taraması yinelenecektir.
Bunun dışında, 24-28. haftalarda gizli şeker tarama testi yapılacaktır. 50 gr glikoz ile yapılan bu testte glikoz içildikten 1 saat sonra kan şekeri ölçülür. Bu test üçlü test gibi bir tarama testidir. Eğer bunun sonucu anormal çıkarsa (140 mg/dl’nin üstü) tanı testi için 3 saatlik 100 gr glikoz testi yapılır. Bu testte açlık, 1., 2. ve 3. saat kan şekerleri sonuçlarına göre değerlendirme yapılır. Tam kan sayımı da bu haftada gerek görülürse tekrarlanabilir. Ayrıca, gebelik başında yapılan Toksoplazma ve Rubella testlerinde antikorlar negatif ise yani bağışıklık yoksa bu haftalarda bu testler de tekrarlanabilir. Kan uyuşmazlığı olanlarda 28. haftada İndirekt Coombs testi uygulanır. Negatif (yani etkilenmemiş) ise sonraki etkilenme riskini önlemek için koruyucu amaçlı Anti Rh İmmunglobulini (kan uyuşmazlığı koruyucu aşısı) yapılır.
32-36 hafta arasında artık 2 haftada bir, 36 haftanın üstünde haftada bir kontrollere geleceksiniz. Normal doğumun beklendiği olgularda 40 haftanın üstündeki gebeliklerde bu sıklık haftada 2 gün olabilir. Bu haftalardan sonra fetal iyilik testleri (gerekirse daha önce) yapılmaya başlanacaktır. Fetal iyilik testleri NST (Non-Stres Test), Doppler ultrasonu ve Biyofizik Profil’dir. Bu testlerin ne olduğu ve ne anlama geldiği için Fetal İyilik Testleri’ne bakınız.
Çalışan anneler 32. haftada isterlerse doğum öncesi iznine ayrılabilirler. İsterlerse bunun bir kısmını doğum sonrasına erteleyebilirler. (Ayrıntılı bilgi için bakınız doğum öncesi izni)
38 haftada (doğum belirtileri daha önce başlamamışsa) vajinal muayene ile bebeğin doğum kanalına girip girmediği, rahim ağzında açıklık olup olmadığı, normal doğum için bir engel olup olmadığı değerlendirilir. Doğum işaretleri ve acil durumlar hakkında anne adayı bilgilendirilir.
Unutmayın, her kadının gebeliği kendine özgüdür. Muayeneler arasındaki dönemlerde aklınıza takılan soruları, kaygıları unutmamak için bir yere not ediniz ve ilk muayenenizde doktorunuzla tartışınız.
Gebelikte Ultrasonografi
Uygulama Yolları
Gebelikte ne sıklıkta ultrasonografi yapılmalıdır?
Gebelikte ultrasonografi neden yapılır, nelere bakılır?
Gebeliğin normal ya da anormal olduğunun belirlenmesi
Gebelik haftasının belirlenmesi
Fetus sayısının belirlenmesi, çoğul gebeliklerin değerlendirilmesi
Bebeğin gelişiminin değerlendirilmesi, ağırlığının tahmin edilmesi
Plasenta ve amniyon sıvısının değerlendirilmesi
Fetal anomalilerin saptanması
Fetusun iyilik halinin değerlendirilmesi
Erken doğum riskinin tahmin edilmesi
Prenatal (doğum öncesi) tanıda ultrasonografi
Bebeğin cinsiyetinin saptanması
Annede pelvik kitlelerin teşhis ve değerlendirmesi
Ultrason bugün hem jinekolojik hastaların hem de gebelerin takip ve değerlendirmelerinde en önemli yardımcı tanı araçlarından biri haline gelmiştir. Ülkemizde de her Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanının muayenesinde bulunmaktadır.
Ultrason prensibi yüksek frekanstaki ses dalgalarının bir prob aracılığı ile doku ve organlara gönderilmesi ve bu dokulardan yansıyan dalgaların yine aynı prob ile alınarak bir ekran üzerine yansıtılmasına dayanır. Farklı dokulardan farklı şekilde yansıma olacağından ekranda dokuların özelliklerine göre farklı görüntüler oluşacaktır. İçi sıvı dolu olan dokular ultrason ekranında siyah görünürken (örneğin amniyon sıvısı, yumurtalık kisti), daha yoğun dokular beyaz görünür. En yoğun doku olan kemikten yansımalar parlak beyaz bir görüntü verir. Elde edilen görüntüler gerçek zamanlı olduğundan hareketler de örneğin fetusun veya kalbin hareketleri aynı anda görüntülenebilir.
Uygulama Yolları
Ultrason incelenmek istenen bölgenin özelliklerine göre dizayn edilmiş olan problarla farklı bölgelerden uygulanabilir (karından, vajenden, rektumdan vb). Jinekolojik ve obstetrik (gebe ile ilgili) incelemelerde karından (transabdominal) ve vajinal (transvajinal) yoldan uygulanan problar kullanılır.
Jinekolojik incelemede transabdominal probla pelvik bölgede bulunan genital organları incelemek için mesanenin dolu olması gerekir. Mesane akustik bir pencere oluşturarak genital organların daha net görüntülenmesini sağlar. Gebelik incelemelerinde ise mesanenin dolu olmasına gerek yoktur.
Transvajinal prob ilk aşamada hastalara itici gelmesine karşın jinekolojik ultrasonda ve erken gebelik ultrasonunda transabdominal proba göre belirgin avantajlar sunar. En önemlisi, incelenmek istenen dokulara daha yakın olduğu için görüntü ve rezolüsyon (çözünürlük) kalitesi çok daha iyidir. Ayrıca, mesanenin dolu olması gerekmediğinden hastalar için sıkıntılı bir durum oluşturan idrarını tutma zorunluluğu yoktur. Kullanılan prob ince olduğu için hastaya belirgin bir rahatsızlık vermez. Bu nedenle, hastaların çoğu özellikle idrara sıkışmanın sıkıntısını yaşadıktan sonra transvajinal ultrasonografinin çok daha rahat olduğunu kabul etmektedir.
Gebelikte, transvajinal ultrason 12-13 haftaya kadar kullanılabilir ve bu haftalarda genellikle transabdominal ultrasona tercih edilir. Ancak, daha sonra bebek kalça seviyesinin üstüne çıktığından transvajinal yolla incelemesi güçleşir ve transabdominal yani karından incelemeler başlar.
Gebelikte ne sıklıkta ultrasonografi yapılmalıdır?
Normal giden bir gebelik sırasında en azından 3 kez ultrasonografi kontrolü önerilmektedir:
Erken gebelikte gebeliğin normal gebelik olmadığını (dış gebelik,düşük vb ekarte etmek için) saptamak ve gebelik yaşının daha kesin belirlenmesi için,
18-22. haftalarda anomali taraması için,
32 haftadan sonra bebek gelişiminin değerlendirilmesi için...
Son yıllarda bunlara ek olarak 11-13 haftada ense plisinin kalınlığının ölçümü de önerilmektedir. Gebelikte herhangi bir risk gelişimi söz konusu söz konusu ise bu sayı duruma göre artırılır.
Bazı ülkelerde her doktor kontrolünde ultrason incelemesi yapılmamakta tüm gebelik boyunca sadece 2 ya da 3 kere ultrason ile bakılmaktadır. Bunun nedeni bu ülkelerde ultrason incelemelerinin ayrı olarak ve yüksek fiyatla ücretlendirilmesi ve sigorta şirketlerinin bunu karşılamak istememesidir. Bunun yerine rutin kontrollerde bebeğin gelişimi, mezura ile karından ölçülerek anlaşılmaya çalışmakta, doppler ya da fetoskop adı verilen boru benzeri bir alet ile bebeğin kalp sesleri dinlenerek sağlıklı olup olmadığı değerlendirilmektedir.
Ülkemizde ise bugün tüm Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanının muayenehanesinde ultrasonografi bulunmakta ve çoğunlukla ek bir ücretlendirmeye tabii tutulmamaktadır. Bu nedenle, her gebelik muayenesi sırasında rutin olarak ultrason ile de değerlendirme yapılmaktadır. Gebelikte ultrasonografi 30 yıldan uzun süreden beri yapılmaktadır ve şu ana kadar ultrasonun bebeğe bir zararı saptanmamıştır. Bu nedenle, her kontrolde ultrasonun yapılmasının herhangi bir zararı bulunmamakta buna karşın, sadece muayene ile saptanması gecikebilecek bazı problemlerin daha erken tespit edilebilmesi ve herhangi bir ultrason incelemesinde gözden kaçabilecek anormalliklerin bir sonrakinde ortaya çıkabilmesi gibi yararları bulunmaktadır.
Gebelikte ultrasonografi neden yapılır, nelere bakılır?
Bir çok hasta ve hasta yakını gebelikte ultrasonografinin amacını cinsiyetin belirlenmesine indirgemiştir. En çok önemsenen her nedense kız mı yoksa erkek mi olduğudur. Ancak, gebelik ultrason bir çok kullanım nedeni ve faydası vardır.
Gebeliğin normal ya da anormal olduğunun belirlenmesi
Gebelik başında gebelik testleri ile gebe olduğunuzu saptamak yeterli değildir. Öncelikle bu gebeliğin normal rahim içi yerleşmiş normal bir gebelik mi, yoksa dış gebelik mi olduğunu ayırt etmek gerekir. Kanda gebelik testi beta hCG değerleri 1000 mIU/ml üzerine çıktığında gebelik kesesi transvajinal ultrason ile görülebilir. Beta hCG 1500-2000 mIU/ml üzerinde ve hala gebelik kesesi rahim içinde görülmüyorsa dış gebelikten şüphelenmek gerekir. Ayrıca, düşük ve üzüm gebeliği gibi anormal gebeliklerin de erken dönemde yapılan ultrason ile belirlenmesi mümkündür.
Erken gebelikte kanama olan bütün olgular düşük tehdidi olarak değerlendirilmeli ve ultrason ile fetusun canlı olup olmadığı değerlendirilmelidir. Fetal kalp atımları 5.5-6. haftadan itibaren gelişmiş ultrasonografi cihazları ile saptanabilir. Bebeğin anne karnında öldüğü (fetal kalp atımlarının 6,5-7 haftadan sonra görülmemesi) ya da hiç gelişmediği boş kese (gebelik kesesin 20 mm’den büyük olduğu halde embriyonun görülmemesi) gibi durumların tanısı da ultrasonografi ile konur. Erken gebelikte fetusun kalp atımlarının görülmesi, gebelik kesesinin düzenli olması, yolk kesesinin görülmesi ve normal boyutlarda (< 6 mm) olması o gebeliğin sağlıklı bir gebelik olarak devam edeceğini %95 oranında gösterir.
Gebelik haftasının belirlenmesi
Çok az kadın tam döllenme tarihini bilir ve gebelik yaşını kesin olarak saptamak mümkün olur. Son adet tarihinde de sıklıkla yanılmalar olabilir. Doğru olarak hatırlansa da yumurtlama düzensizliklerinden dolayı geç veya erken yumurtlamadan dolayı gebelik yaşında yanlışlıklar olabilir. Gebeliğin her döneminde yaşı belirlemek ya da tahmin etmek mümkündür ama ilerleyen gebelik haftalarında son adet tarihi ile arada uyumsuzluk olması durumunda bunun son adet tarihinin hatırlanmasındaki bir hatadan mı yoksa bebekte ortaya çıkan ve tehlikeli olabilecek bir gelişim geriliğinden mi kaynaklandığı kolaylıkla ayırt edilemeyebilir. Buna karşın, erken dönemde yapılan ultrason 2-3 gün yanılma payı ile gebelik yaşının doğru olarak belirlenmesinde yardımcı olur.
Fetus sayısının belirlenmesi, çoğul gebeliklerin değerlendirilmesi
Ultrasonografi ile çoğul ya da tekiz gebeliklerin ayrımı kolaylıkla yapılabilir. Erken dönemde ikiz olan gebeliklerin bir kısmında bebeklerden biri ölebilir, diğer bebek normal gelişimine devam edebilir. Bu durumun bilinmesi, özellikle 2. trimesterde yapılan üçlü testte önem taşır. Üçlü testte anne kanında ölçülen alfa fetoprotein (AFP) birtakım anormalliklerde yükselir. İkizlerden birinin erken öldüğü durumlarda bebekte bir anormallik olmasa da AFP yüksek bulunabilir. İlerleyen dönemlerde ise çoğul gebeliklerde bebeklerin pozisyonları, ikizlere özel bazı problemlerin saptanması, plasenta ve amniyon keselerinin sayısı da ultrason ile mümkün olur.
Bebeğin gelişiminin değerlendirilmesi, ağırlığının tahmini
Gebelik boyunca yapılacak ultrason incelemeleri ile fetusun gelişimi incelenebilir. Bunun için çeşitli ölçümler kullanılır.
İlk trimesterde, 7. haftadan 13 haftaya kadar çocuğun baş-popo mesafesine göre gelişimi incelenir. Yanılma payı 3-4 gündür. Gebeliğin 13. haftasından sonra ise baş çevre ve çapları, karın çevresi, uyluk (femur) ve kol (humerus) gibi uzun kemiklerin ölçümü yapılır. Baş çevre ve çapları, uzun kemiklerin ölçümü gebelik yaşını daha doğru olarak belirlerken karın çevresi çocuğun gelişiminden kolaylıkla etkilenebileceği için daha çok ağırlığının tahmininde faydalıdır.
Ultrasonda bebeğin ağırlığı çeşitli hesaplama yöntemleri ile yukarıdaki ölümler tahmini olarak hesaplanır. Bu tahminin doğruluğunda çeşitli faktörler rol oynar. Öncelikle, ölçümlerin doğru ve kurallarına uygun alınması gerekir. Bazen çocuğun pozisyonundan dolayı doğru ölçümler alınamayabilir. En ideal koşullarda ölçümler alınsa bile miadındaki bir fetusta ağırlığının tahmininde ± 300 gr yanılma payı vardır.
Plasenta ve amniyon sıvısının değerlendirilmesi
Plasenta anormal bir şekilde alt kısmında doğum kanalını kapatacak şekilde yerleşebilir. Plasenta previa olarak adlandırılan bu durum hem annenin hem de bebeğin hayatını riske atan ciddi kanamalara yol açabilir. Bu durum ultrason ile çok kolayca saptanabilir ve saptandığında mutlaka sezaryen ile bebeğin doğurtulması gerekir.
Amniyon sıvısının fazla ya da az olduğu durumlar da ultrasonografi ile saptanır. Her iki durumda da fetus anomali açısından dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Özellikle, gebeliğin son dönemlerinde amniyon sıvısının azlığı bebekte anormallikten çok plasentadaki yetmezlik sonucu bebeğin yeterince kan almadığını gösterir ki ciddi bir durumdur. Bu durum varlığında gerekirse bebeğin yaşamını riske atmamak için erken doğum kararı bile verilebilir.
Fetal anomalilerin saptanması
Fetusa ait pek çok anomali 18-22. haftalar arasında civarında yapılacak olan detaylı bir inceleme ile saptanabilir. Rutin gebelik ultrasonografisinde detaylı anomali taraması her zaman yapılmaz. Özellikle, iş yükü yoğun merkezlerde özellikle belirtilmediği sürece detaylı anomali taraması yapılmaz temel 1. düzey ultrasonografi yapılır. Birinci düzey gebelik ultrasonunda kaba olarak fetus sayısı, fetusun pozisyonu, bebeğin genel görünümü ve aşikar anomaliler, kalp atışları, fetusun ölçümleri, plasenta ve amniyon sıvısının değerlendirilmesi yapılır.
Detaylı tarama ya da 2. düzey ultrasonografi için deneyimli bir doktor ve çözünürlüğü iyi olan bir ultrasonografi cihazı gereklidir. Merkezimiz doktorları asistanlık dönemlerinden itibaren 2. düzey ultrason konusunda eğitilmiş ve kendilerini bu konuda yetiştirmiş bulunmaktadır. Merkezimizde 2 adet ultrasonografi cihazı bulunmakta olup son jenerasyon, yüksek çözünürlüklü 4 boyutlu ultrasonografi yapmanın da mümkün olduğu cihazıyla az sayıdaki yetkin merkezlerdendir.
İkinci düzey ultrasonografide bebeğin tüm organları sistematik bir şekilde detaylı bir şekilde incelenir ve hidrosefali, spina bifida, kistik higroma, omfalosel, gastroşizis, böbrek anomalileri gibi majör anomalilerin yanında, diyafram fıtığı, oniki parmak barsağında darlık gibi iç organları etkileyen anomaliler de saptanabilir. Ayrıca yarık damak, yarık dudak, bazı doğumsal kalp anomalileri ve Down sendromu varlığı tespit edilebilir. Son yıllarda az sayıdaki merkezde bulunan 4 boyutlu ultrasonografi fetal anomalilerin bir kısmının tespitinde 2. düzey ultrasonografiye ek katkılar sağlamaktadır.
Problem
Ultrason bulgusu
Saptanma şansı
Spina bifida
Omurgada açıklık
%90
Anensefali
Bebeğin kafatasının olmaması
%99
Hidrosefali*
Beyin içi boşluklarda sıvı artışı
%60
Majör doğumsal kalp anomalileri
%25
Diyafram hernisi
Diyafram kasında açıklık olması
%60
Omfalosel / gastroşizis
Karın ön duvarında açıklık
%90
Majör böbrek anomalileri*
%85
Büyük kol-bacak anomalileri
Kemiklerin eksik olması ya da kısalık
%90
Serebral palsi
Spastisite
Saptanamaz
Otizm
Saptanamaz
Zeka geriliği
Saptanamaz
Sağırlık-körlük
Saptanamaz
Down sendromu
Kalp, kol/bacak ya da barsak anomalileri
Yaklaşık %40
*Bir kısmı gebeliğin ileri dönemlerinde hatta doğumdan sonra ortaya çıkabilir.
Ancak, ultrasonografi tüm fetal anomalilerin saptanmasında yeterli olmayabilir. Teknolojideki tüm gelişmelere karşın en iyi cihazlar ve en tecrübeli uzmanların varlığında bile doğumsal kusurların ancak %70-80'i fark edilebilir. Bazen bebeğin pozisyonundan ötürü veya annenin karın duvarında yağ dokusunun fazla olması nedeniyle bazı anatomik yapılar görüntülenemeyebilir. Minimal düzeydeki bazı anomaliler, örneğin kalp duvarındaki küçük delikler görülemeyebilir. Bir kısım anomaliler de gebeliğin ilerleyen haftalarında belirgin hale gelebilir. Örneğin, hidrosefali (yani beyin boşluklarında sıvı toplanması) ve bazı böbrek anomalileri detaylı ultrason incelemelerinin yapıldığı 18-22 haftada henüz belirginleşmemiş olabilir. Tabloda çeşitli anomalilerin saptanabilme oranı İngilizlerin saygın bir meslek birliği olan Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2000) verilerine göre gösterilmektedir.
Üçüncü düzey ultrasonografi anomali açısından risk taşıyan ancak detaylı taramada belirgin bir patoloji saptanmadığı durumlarda, veya 2. düzey ultrasonografide şüphe oluştuğunda çok az merkezde yapılabilen bir yöntemdir. Bu durumda, örneğin erişkin kalp ekosu gibi fetal ekokardiyografinin yapılması ve 2. düzey ultrasonografide belirlenemeyen minör anomalilerin saptanması mümkündür.
Fetusun iyilik halinin değerlendirilmesi
Fetusun iyilik ya da sağlık durumunun saptandığı çeşitli testler vardır (NST, OCT gibi). Bu testlerdeki amaç, riskli gebeliklerde fetusun intrauterin yani anne rahmindeki “iyilik” durumunun incelenmesi, eğer anne rahminde kalmanın fetus için riskli hale geldiği saptanırsa erken doğum da olsa rahim dışına almanın (yani doğurtmanın) daha uygun olduğu zamanın belirlenmesidir. Bu durum, obstetrisyen için en zor kararlardan biridir. Bir terazinin 2 kefesini düşündüğümüzde bir kefede rahim içindeki fetus için sıkıntılı durum (fetal distres) diğer kefede prematür doğurtulduğu taktirde bebeğin yaşayacağı sıkıntılar vardır. Eğer, fetal distres ön planda ise ve doğurtmakta gecikilirse fetusu anne karnında kaybetmek veya nörolojik (beyinsel) sekel riski vardır. Öte taraftan gerektiğinden erken doğurtulursa prematür doğuma bağlı bebek ölümü ve yine nörolojik sekel gibi riskler vardır. Bu noktada fetusun iyilik testleri bize yardımcıdır. Bu testler detaylı olarak ayrıca anlatılmıştır.
Ultrasonda da fetusun iyilik halinin değerlendirilmesinde ultrasonografik yöntemler arasında biyofizik skorlama ve renkli doppler ultrasonografi gibi yöntemler vardır. Biyofizik skorlamada amaç fetusun solunum, hareket, tonus, amniyon sıvısı gibi sağlıklı olduğunu gösteren parametrelerin değerlendirilmesidir. Doppler ultrasonografi ayrıca detaylı olarak anlatılmıştır.
Erken doğum riskinin tahmin edilmesi
Gebelik takipleri konusunda obstetrisyenleri en çok meşgul eden konulardan biri de erken doğum için risk taşıyan gebelerin tespit edilmesi ve bunlar için önlem alınmasıdır. Zira, çoğu zaman erken doğum eylemi başladığında durdurmak ve önlemek çok güç olmaktadır. Prematür doğum da yenidoğan ölümlerinin ve beyinsel gelişim bozukluklarının en önemli sebebidir.
Gebeliğin 20-23. haftası civarında yapılan incelemede rahim ağzının uzunluğu erken doğum riski açısından fikir verebilir. Bunun için ideal ölçüm vajinal ultrasonografi ile yapılmaktadır. Ayrıca amniyon kesesinin rahim ağına doğru hunileşmesi de artmış erken doğum riski lehine bir bulgu olarak değerlendirilir. Bu inceleme genellikle rutin tarama amaçlı yapılmaz. Genellikle şüpheli ve riskli olgularda yapılır.
Prenatal (doğum öncesi) tanıda ultrasonografi
Bebekte bir anomali ya da artmış anomali riski saptanması (1. trimester tarama testi veya üçlü testte anormallikler, ileri anne yaşı) durumunda koryon villus biyopsisi, amniyosentez ya da kordon kanından örnek alınması gibi girişimler gerekli olabilir. Bu tür girişimler ultrason eşliğinde yapılır.
Bebeğin cinsiyetinin saptanması
Bebeğin cinsiyetinin saptanması aslında rutin gebelik ultrasonografinin temel amaçlarından biri değildir bu nedenle ultrasonografinin yararları açısından bu yazıda en sona konulmuştur. Ancak anne baba adaylarını bebeğin gelişimi ve sağlık durumundan sonra en çok ilgilendiren (maalesef bazen öncelikli olarak ilgilendiren) konu bebeklerinin cinsiyetidir. Ultrasonun yaygın kullanıma girmesi ve neredeyse her merkez ve muayenehanede bulunması sonucu artık bebeğin cinsiyetini öğrenmek için doğum anını beklemek gerekliliği ortadan kalkmıştır. Ultrasonografi ile nadiren 12-13 hafta gibi erken bir dönemde cinsiyet belirlenebilmekle birlikte bu her zaman mümkün olmamakta ve hatta yanıltıcı olabilmektedir, çünkü anatomik ve embriyolojik olarak fetusun dış genital organlarının dişi ya da erkek yönünde farklılaşması 11-12 hafta civarında olur. Genel olarak gebeliğin 16-18. haftalarından sonra doğacak olan bebeğin kız ya da erkek olduğu görülebilir. Çok nadir durumlarda ise doğuma kadar cinsiyet saptanamayabilir.
Annede pelvik kitlelerin teşhis ve değerlendirmesi
Rahim ve yumurtalıklardaki ve diğer pelvik (pelvis ya da kalça kemiklerinin arasında kalan ve genital organlarla birlikte mesane, barsakların bir kısmının bulunduğu bölge) organlardaki kitleler gebelik ve doğum sırasında bazen sorun oluşturabilir. Ultrasonografi bunların da değerlendirilmesi ve takibinde yararlıdır.
Gebelikte Beslenme
Dengeli beslenmenin önemi
Temel beslenme prensipleri
Fazladan alınması gerekenler
Sıvı alımı
Nelere dikkat etmeliyim?
Gebelikte kaç kilo almalıyım?
Gebelikte alınan kiloların kaynağı
Dengeli Beslenmenin Önemi
Annenin gebelik boyunca yeterli ve dengeli beslenmesi gereklidir. Yeterli ve dengeli beslenmek adına zaman zaman hastaların eline “3 köfte, 1 kibrit kutusu peynir, 5 tane kiraz yiyeceksin” şeklinde çeşitli matbu diyet reçeteleri verilmekte ve eğer bunları yemezsen bebeğin iyi gelişme diyerek anne adayları gereksiz yere endişe ve paniğe sevk edilmektedir. Bu tür katı diyet reçetelerinin hiç bir bilimsel faydası yoktur. Gerekirse diyetisyenler tarafından kişiye özel, esnek, hastayı yıldırmayacak ve rahatlıkla uygulayabileceği diyet önerileri yapılabilir. Önemli olan genel prensipleri bilmek ve buna uygun olarak dengeli beslenme alışkanlığını edinmektir.
Tüm gebelik boyunca alınması gereken kilo 11-13 kg.dır. Bunun üzerinde alınacak kilolar doğum ve loğusalıktan sonra size gebeliğinizin hediyesi olarak kalacaktır. Gebelik sırasında gereksinim duyduğunuz kalori miktarında da bir miktar artış söz konusudur. Ancak bu artış hiçbir zaman aşırı yemenizi gerektirecek kadar değildir. Gebe olan ile olmayan kadınlar arasındaki kalori gereksinimi farkı sadece 300 kaloridir ve bu her öğünde 1-2 kaşık fazla yenilerek karşılanabilecek bir farktır. Gebelikte ilk üç ayda 0,5-1 kg, sonraki aylarda ise ortalama 1.5-2.0 kg, ağırlık kazanması uygundur. Kontroller sırasında 300 gram fazla almışsın, 500 gram daha almalıydın şeklinde diyet rejimlerini manipüle etmenin fazlaca bir anlamı yoktur. Eğer, dengeli ve yeterli beslenme alışkanlığı edinilirse zaten gebelikte alınması gereken kilolar düzenli olarak alınır.
Temel Beslenme Prensipleri
Gebelikte beslenmenin önemli prensiplerinden birisi günlük öğün alışkanlığının yeniden düzenlenmesidir. Üç temel (nispeten daha az miktarlarda) ve 2 ve hatta gerekirse 3 ara öğün gebelikte önerilmektedir. Bu yaklaşım gebeliğin erken döneminde bulantı ve kusma şikayetlerinin daha az görülmesine yardımcı olur. Öğünlerin 3 öğünde tıka basa yemek yerine bu şekilde ara öğünlerle desteklenerek bölünmesi ilerleyen gebelik haftalarında ise mide yanması, regürjitasyon gibi şikayetleri azaltır.
Gebelik öncesine göre ek olarak günlük 20 gr. protein, 15-20 mg. demir, 500 mg. kalsiyum ve ortalama 300 kalorilik enerji alınması gereklidir.
Kalori ihtiyacınızı karşılamak için tabii ki karbonhidratlı ve yağlı yiyecekler tüketilmelidir. Ancak, yağlı ve tatlı yiyecekler günlük öğünün %7’sinden az olmalıdır. Hamur işi gıdaları da ancak düşük miktarlarda tüketmelisiniz. Buna karşın, aşırı kilo almayı önlemek için karbonhidratlı besinleri diyetten tamamen çıkarmak da yanlıştır. Eğer karbonhidratlar yetersiz alınırsa vücudunuz enerji sağlamak için proteinleri ve yağları yakmaya başlar. Böyle bir durumda 2 sonuç ortaya çıkabilir. Birincisi bebeğinizin beyin ve sinir sistemi gelişimini sağlayacak yeterli protein olmaz, ikincisi ise ketonlar ortaya çıkar. Ketonlar yağ metabolizmasının ürünü olan asitlerdir ve bebeğin asit baz dengesini bozarak beyin gelişimini olumsuz yönde etkileyebilirler. Bu nedenle hamilelikte karbonhidrattan fakir diyet önerilmez. Pirinç, un, bulgur biri kompleks karbonhidrat kaynakları anne için enerji kaynağı olmanın yanı sıra B grup vitaminleri ve çinko, selenyum, krom, magnezyum gibi eser elementleri bol miktarda ihtiva ederler. Karbonhidratlar fazla miktarda tüketildiğinde ise bebek açısından ekstra bir yarar sağlamadıkları gibi sadece anne adayının aşırı kilo almasına neden olurlar.
Proteinler hücrelerin temel yapı taşlarıdırlar ve amino asit denilen yapılardan oluşurlar. Amino asitlerin bir kısmı vücutta diğer maddelerden üretilebilirken esansiyel amino asit adı verilen bazıları vücutta üretilemez ve mutlaka besinler yolu ile dışarıdan alınmaları gerekir. Hayvansal proteinler tüm esansiyel amino asitleri içerdiğinden komplet proteinler olarak adlandırılırlar ve beslenmede son derece önemlidirler. Proteinleri saç telinden tırnağa kadar vücutta bulunan tüm hücrelerin yapı taşı oldukları gibi beyin ve sinir sisteminin gelişimi içinde yaşamsal öneme sahiptirler. Bu nedenle hamile kadınların günde 60-80 gram protein almaları önemlidir.
Proteinin ana kaynağı hayvansal gıdalardır. Et, kümes hayvanları ve balık komplet proteinler içerirler. Bunun yanı sıra süt ve süt ürünleri de hayvansal protein gereksiniminin karşılanması açısından yeterli olabilir. Bitkisel ve hayvansal proteinler eşit oranlarda tüketilmelidir. Protein gereksinimi her gün 1 yumurta, 2 bardak süt, süt ürünleri, baklagiller (fasulye, mercimek, barbunya vb) ve et ürünleri (haftada en az bir kez) ile karşılanabilir. Kırmızı etin yağlı olmamasına dikkat etmek gerekir. Günde içilen 2 bardak süt bebeğe gerekli kalsiyumu karşılamakta da yeterlidir. Laktoz intoleransı nedeniyle süt içemeyenler bunun yerine peynir ya da yoğurt yiyebilir.
Fazladan Alınması Gerekenler
Doktorunuz size gebeliğinizin 4. ayından itibaren demir ilacı ve gerekli gördüğü taktirde vitamin önerecektir. Eğer, anemik (kansızlık) iseniz demir preparatları gebeliğin başından itibaren verilebilir. Siz de gebelikte artan demir gereksinimini karşılamak için pekmez, kuru üzüm, kırmızı et, yumurta, kuru baklagillerden zengin gıdaların tüketilmesine önem vermelisiniz. Erken gebelikte demir vermenin tek sakıncası mide şikayetlerinden dolayı bulantı-kusma yakınmalarını artırabilmesidir. Hasta tolere edebildiği sürece verilmesinde sakınca yoktur. Normal koşullarda dengeli beslendiğiniz taktirde dışarıdan vitamin verilmesi gerekli olmayabilir. Doktorunuz sizin için vitamin desteğinin gerekli olup olmadığına sizin beslenme alışkanlığınızı değerlendirdikten sonra karar verecektir.
Sıvı Alımı
En önemli konulardan biri de gebelik boyunca bol bol sıvı almaktır. Yeterince sıvı almak, özellikle gebelikte sık görülen idrar yolu enfeksiyonu, erken doğum tehdidi, bebeğin içinde bulunduğu sıvının azalması (oligohidramniyoz) gibi durumlarda faydalıdır. Özellikle, yaz günlerinde fazladan sıvı kaybı olduğu için yazın sıvı alımını daha da arttırmalısınız. Bol sıvı yanında posalı (lifli) gıdaların da tüketilmesi gebelikte sık görülen kabızlık şikayetlerini azaltır. Lifli gıdalar kepekli ekmek, yulaf ezmesi, barbunya, kepekli makarnalar, kayısı, kuru üzüm, bezelye, pırasa, esmer pirinç, ahududu ve kuruyemişte bol miktarda vardır.
Nelere Dikkat Etmeliyim?
Gebe kalmayı düşündüğünüz aylarda, bebeğe zarar verebilecek etkilerden uzak durmalısınız.
Tüm gebelik boyunca ve özellikle ilk 3 ayda sigara, alkol ve doktorunuzdan habersiz tüm ilaçlardan sakınınız.
Tüm gebelik boyunca kedi - köpek dışkısı, çiğ etten uzak durunuz.
Salata gibi çiğ yenen sebzelerin çok iyi yıkandığından emin olunuz.
Toprakla uğraşırken mutlaka eldiven giyiniz.
Çiğ olarak ya da tütsülenerek tüketilen deniz ürünlerinden uzak durunuz.
Aşırı doz A vitamini bebek için zararlı olabilir. Bu nedenlerle, doktorunuzun önermediği vitaminleri kullanmayınız. Ayrıca, karaciğerde de yüksek doz A vitamin bulunduğundan fazla tüketmemeye dikkat ediniz.
Asla pastörize edilmemiş süt içmeyiniz. Kullandığınız peynir ve diğer süt ürünlerin de pastörize edilmiş sütten yapıldığından emin olunuz.
Hazırlanışı ve saklanışı konusunda emin olmadığınız hiçbir besin maddesini yemeyiniz.
Aldığınız gıdaların taze olmasına dikkat edin. Konserve, beklemiş gıdalar ve içinde katkı maddeleri bulunarak saklanan gıdalar yerine taze ve doğal maddeleri tüketmeye özen gösteriniz.
Yediğiniz gıdalarda “çeşitliliğe” önem veriniz.
Çay, kahve, kola gibi kafein içeren içeceklerin tüketimini sınırlayınız. Günde 2-3 fincandan fazlası kullanmayınız.
Tuz gereksiniminizi iyotlu tuzla karşılayınız. Şiddetli iyot eksikliği bebekte zeka geriliğine yol açabilir. Aşırı iyot alımı ise fetal tiroid bezini baskılayarak fetusta guatra neden olabilir.
Gebelikte rejim yapmak kesinlikle yasaktır!
Gebelik süresince sigara ve alkollü içkilerden uzak durunuz!
Gebelikte kaç kilo almalıyım?
Genel olarak alınması gebelik boyunca alınması gereken kiloyu 11-13 kg olarak söyleriz. Ancak, bu kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Gebelikteki ideal kilo artışı hamilelik öncesi kilonuzla ve yaşınızla direk ilişkilidir. Zayıf hastalarda daha fazla kilo alımı normal kabul edilirken kilolu hastalarda daha az kilo alımı normaldir. Fazla kilo almak bebeğinizin de kilolu olacağını göstermez.
Gebelik öncesi kilonuz normal sınırlarda kabul ediliyorsa (vücut kitle indeksi (VKI) 20-25 arasında) gebelik süresince 11.5-16 kilo arasında almış olmanız normaldir. İlk 3 ayda kilo artışı genellikle yavaştır, hatta kusmaları olan gebelerde kilo kaybetmek de normal kabul edilebilir.
Gebelik öncesi vücut kitle indeksiniz 20'nin altındaysa “zayıf” kabul edilirsiniz ve gebelik süresince normal kilolu olanlara göre daha fazla kilo almanız önerilir. Bu durumda tüm hamilelik süresince 13-18 kilo arasında almanız beklenir.
Gebelik öncesi vücut kitle indeksiniz 26-29 arasında ise “fazla kilolu” grubuna girersiniz. bu durumda tüm hamileliğinizde 7-11.5 kilo arasında almanızı önerilir.
Vücut kitle indeksi 29’un üzerinde olanlar “aşırı obes” kabul edilir ve gebelik sonunda 7 kilodan az kilo almalıdır.
Bu anlatılanlar önerilen ideal kilo alımıdır. Ancak, unutmamak gerekir ki herkes için standart bir reçete uygulamak mümkün değildir ve ayrıca gerekli de değildir. Doktorunuz takipleriniz sırasında uygun gördüğü şekilde sizi bu konuda yönlendirecektir.
Gebelikte alınan kiloların kaynağı
Bebek
3.500 gr
Plasenta
700 gr
Amniyon sıvısı
800 gr
Uterusun büyümesi
900 gr
Meme dokusu artışı
400 gr
Kan hacmindeki artış
1.250 gr
Dokulardaki su artışı
1.250 gr
Annedeki yağ dokusu artışı
3.200 gr
TOPLAM
12.000 gr
Gebelikte alınan kiloların ancak üçte biri yağ dokusundaki artışa bağlıdır. Tabloda ideal kilo alan bir gebede alınan kiloların yaklaşık dağılımı gözlenmektedir. Alınan kiloların yaklaşık 6 kilosu bebeğin doğumuyla birlikte kaybedilir. Su kaybı da buna eklendikten sonra ilk hafta sonunda yaklaşık 8 kilo kaybedilir.
Gebelik boyunca 12,5 kg alan bir kadın doğumdan 2 hafta sonra gebelik öncesi kilosuna göre yaklaşık 4-4,5 kg daha fazladır. Daha sonra doğum sonrası 6. aya kadar 2,5 kg daha verilir. Gebelikte alınan kilo önerilenden ne kadar fazla ise gebeliğin hediyesi olan kilolar o kadar fazla alacaktır. Kalan kiloları egzersiz ve diyet ile verebilirsiniz. Egzersizin bir sakıncası yoktur ama diyet için emzirme dönemi sonrasını, en azından bebeğin ek gıdalara başladığı 6. aydan sonrasını bekleyebilirsiniz.
Doğum öncesi girişimsel tanı testleri
Amniyosentez
Koryon Villüs Biyopsisi (Örneklemesi)
Kordosentez
Fetal Doku Biyopsisi
Girişimsel ya da invazif tanı testleri az da olsa anne ya da bebek için risk taşıyan yöntemlerdir. Bu nedenle, rutin olarak uygulanmazlar ancak risk varlığı belirlenirse yapılması önerilir. Bu testler arasında; koryon villus biyopsisi, amniyosentez, kordosentez, fetal doku örneklemesi bulunur.
Amniyosentez
Karından bir ince iğneyle ultrason eşliğinde amniyon kesesine girilir. Yaklaşık 20 ml amniyon sıvısı enjektör ile çekilir. Tecrübeli ellerle yapıldığında oldukça ağrısız ve bebek için riskleri azdır.
Amniyosentez, farklı amaçlarla ve gebeliğin farklı dönemlerinde yapılabilir. Gebeliğin 11-14. haftalarında (erken amniyosentez) ve 15-20. haftaları arasında genetik amaçlı olarak yapılır. Bunun dışında, bebeği etkiyebilecek enfeksiyonların tanısında, kan uyuşmazlığı olan gebelerde bebeğin etkilenip etkilenmediğin araştırmak amacıyla gebeliğin herhangi bir döneminde yapılır. Son olarak, riskli gebelik nedeniyle erken doğurtmak gereken gebelerde bebeğin akciğerlerinin gelişip gelişmediğini anlamak üzere gebeliğin 3. trimesterinde yapılabilir.
Klasik genetik amaçlı amniyosentez (AS) genellikle 15-20 hafta arasında yapılır. Bu dönemde güvenilirliği fazladır ve %99 tanısal doğruluk söz konusudur. Yaklaşık 20 ml amniyon sıvı örneği alınır. Alınan sıvıda fetusa ait hücreler vardır. Bunlar kültür ortamında çoğaltılır ve genetik inceleme yapılır. Kültürde hücrelerin üremesi beklendiğinden sonuç yaklaşık 3 hafta sonra alınır. %1 olguda kesin tanıya ulaşılamayabilir. Minör komplikasyonlar seyrektir. Transvajinal lekelenme, amniyon sıvı sızıntısı gibi bu komplikasyonlar %1-2 civarındadır. Daha riskli olan koryoamniyonit (plasenta ve zarların enfeksiyonu) ise 1/1000’den azdır. Hücre kültürü başarısızlığı da nadirdir ancak, fetusun anormal olduğu durumlarda daha sıktır. Fetal kayıp oranı %0,5’dir. Bazı kayıpların var olan anomalilere bağlı olduğu ve AS yapılmasa da gerçekleşeceği varsayılmaktadır. Bu anomaliler arasında plasentanın erken ayrılması, anormal plasental yerleşim, rahim anomalileri ve enfeksiyon sayılabilir. Bir çalışmada AS sonrası kayıpların %12’sinin önceden var olan enfeksiyona bağlı olduğu gösterilmiştir.
Erken amniyosentez gebeliğin 11-14. haftalarında yapılır. Teknik geleneksel AS ile aynıdır ancak, zarların uterus duvarlarına birleşimi tam olmadığı için kesenin ponksiyonu güç olabilir. Alınan amniyon sıvısı miktarı da daha azdır ve genellikle her hafta için 1 ml olarak hesaplanır. Komplikasyon ve gebelik kaybı oranları geleneksel AS’e göre daha fazladır. Deneyimli kişilerce yapılsa da gebelik kaybı oranı %2,5’tur (geleneksel AS’de %0,5-0,7). Pozisyonel ayak deformiteleri de daha sıktır. Bu deformasyonlar alınan sıvının sıvı azlığına neden olması ve rahim duvarlarının baskısı sonucu ya da ayağın damarsal kaynaklarının haraplanmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, erken AS’de hücre kültürü başarısızlıkları da daha sıktır. Bu nedenle, çoğu merkezde yapılmamaktadır.
Koryon Villüs Biyopsisi (Örneklemesi)
Yapılma nedenleri, hücre veya dokudan çok amniyon sıvısının analizini gerektiren durumlar haricinde amniyosentez ile aynıdır. Esas avantajı daha erken gebelikte yapılabilmesi ve anormal çıktığında gebeliğin sonlandırılmasının daha güvenilir yöntemlerle yapılmasına olanak tanımasıdır. Genellikle 10-13 haftada yapılır. Koryon villüsler ileride plasentayı oluşturacak yapıdır. Villüsler, transabdominal (karından), transservikal (rahim ağzı kanalından) veya transvajinal (vajenden) yolla elde edilebilir. Gebeliğin daha ileri dönemlerinde şiddetli amniyon sıvı azlığı ile birlikte bir fetal anomali saptanırsa transabdominal yol tercih edilir. Relatif kontrendikasyonları (yapılmasına engel durumlar), vajinal kanama veya lekelenme, rahimin aşırı öne veya arkaya doğru dönük olması ve hastanın vücut yapısı nedeniyle rahmin veya içeriğinin ultrason ile net görüntülenememesidir. Aktif enfeksiyon da kontrendikasyondur. Riskleri amniyosentez ile benzerdir.
Koryon villüs biyopsisi ile kol ve bacaklarda defektler, ağız ve çenede defektler bildirilmiştir. Ancak, bu defektler daha çok 9 haftadan önce yapılan koryon villüs örneklemesi olgularında görülür. Ayrıca, koryon villüs biyopsisinde sonuç verememe riski amniyosenteze göre daha fazladır.
Kordosentez
Bebeğin göbek kordonundan ultrason eşliğinde kan alınma işlemidir ve spesifik fetal endikasyonlarda rutin prosedür haline gelmiştir. Bu endikasyonlar arasında fetal anormalliklerin, şiddetli büyüme geriliğinin, konjenital enfeksiyonun, trombosit azlığının, fetal aneminin, kan uyuşmazlığında fetusun etkilenme derecesinin saptanması, hidropsun (fetusun vücut boşluklarında sıvı birikmesi), ikizden ikize kan geçişi sendromunun ve belirli genetik hastalıkların değerlendirilmesi sayılabilir. Koryon villüs örneklemesi ve amniyosentez sonuçları yetersiz olduğunda veya hızlı tanı gerektiğinde 824-48 saatte sonuç verebilir) genetik inceleme amaçlı da yapılabilir.
Risklerin çoğu amniyosentez ile benzerdir ama daha riskli ve uygulaması deneyim isteyen bir metottur. Amniyosentez kadar yaygın uygulanmaz. Özgün riskler arasında en sık göbek kordonundan kanama (%50), hematom (%17), ve fetal kalp hızında yavaşlama sayılabiir. Komplikasyonların çoğu geçicidir ancak, fetal ölüme yol açabilir. Prosedüre bağlı gebelik kayıp oranı %2,7’dir. Oran, yapılma nedeniyle de ilişkilidir (şiddetli büyüme geriliğinde ve anomalili fetuslarda daha fazla).
Fetal Doku Biyopsisi
Nadir kullanılan bir yöntemdir. Bazı kalıtımsal cilt hastalıklarında fetustan cilt biyopsisi, kas hastalıklarında kas biyopsisi alınabilir.
Sezaryen
Müdahaleli Doğum
Vajinal doğum sırasında vakum ya da forseps (kaşık) doğuma yardımcı olmak amacıyla kullanılmışsa buna müdahaleli doğum denir. Suni sancı verilmesi ve bebeği vajenden çıkışını kolaylaştırmak için epizyotomi (dikişli doğum) dediğimiz kontrollü kesinin yapılması da müdahaleli doğum olarak değerlendirilir.
Suni sancı nedir, ne zaman verilir?
Bebek normal boyutlarda doğum kanalı ya da kalça kemikleri müsait olsa da annenin rahim kasılmaları yetersiz ise o zaman doğum süresinin uzamasına bağlı riskler ortaya çıkabilir. Bu durumda, annenin rahim kasılmalarını güçlendirmek amacıyla halk arasında “suni sancı” denilen oksitosin hormonu serumla verilir. Bazen de doğum eylemi beklenen doğum zamanı geçmesine rağmen başlamayabilir ya da gebeliğe ait risklerden dolayı doğum sancılarının kendiliğinden başlaması beklenmeden doğumun gerçekleşmesi gerekebilir. Bu durumda da oksitosin verilir. Yani, oksitosin ya da suni sancı; eylemi başlatmak ve yetersiz eyleme yardımcı olmak şeklinde 2 temel amaçla kullanılır.
Oksitosin dışında su kesesinin doktor tarafından açılması da (amniyotomi) doğumun başlatılması ve eyleme yardım amacıyla kullanılır. Oksitosin, insan vücudunda yapılan bir hormondur ve birçok etkisi dışında en önemli fonksiyonu doğum sırasında rahimde kasılmaları sağlamaktır. Yanlış bir kanaat olarak suni sancının normal yolla başlayan sancılardan daha farklı olduğu düşünülür. Ancak, esasında mekanizma yetersiz olan doğal bir maddenin sentetik eşdeğerinin dışarıdan verilmesidir.
Suni sancı esasen doğal bir hormonun kullanılmasıdır ancak kullanımı sırasında belirli riskler vardır. En önemli risk, kontrolsüz veya aşırı oksitosin verilmesine bağlı rahmin aşırı kasılması ve arada olması gerken gevşeme periyotlarının olmamasıdır. Bu durum, fetusa plasentadan kan akışını engelleyeceğinden risklidir. Bu nedenle, suni sancı verilirken doktor ve hemşirelerin yakın kontrolünde uygulanması gerekir. Ayrıca, oksitosin verilmesi planlanan hastada baş-pelvis uygunsuzluğu ya da anormal geliş şekli gibi normal doğuma engel bir durumun olmaması gereklidir.
Sezaryen nedenleri nelerdir?
Doğum mekanizmasında anlatılan 3 temel faktör; itici güç, yol (doğum kanalı) ve yolcu (fetus) ile ilişkin herhangi anormal bir durum normal doğumun gerçekleşmesini engelleyebilir ve bebeğin sezaryenle alınmasını gerektirebilir. Bunun dışında annenin çeşitli hastalıkları, fetal sıkıntı (distres), bebeğin bir an önce doğurtulmasını gerektiren riskli gebelikler, psikolojik nedenler (annenin doğumdan korkması) sezaryen sebepleri arasında sayılabilir.
Pelvik darlık, İri bebek, Baş-Pelvis Uygunsuzluğu
Bebeğin normalden ( >4500 gr) iri olması (iri bebek) veya annenin kalça yapısının dar olması (dar pelvis) doğumu güçleştiren önemli nedenler arasındadır. Çok ciddi anormallikler dışında, muayene ile pelviste darlık saptanması doğumun gerçekleşmeceğini göstermez. Pelviste darlık olan bir anne adayının bebeği de küçük olabilir ve beklenmedik bir şekilde rahat doğabilir. Tersi de geçerlidir. Pelvisi oldukça müsait olan bir kadının bebeği normalden iri olabilir ya da doğum kanalına normalde girmesi gereken pozisyonların dışında bir pozisyonla girdiği için doğum gerçekleşemeyebilir. Bu nedenle, bu tür durumlar için, iri bebek ya da dar pelvisten çok baş-pelvis uygunsuzluğu terimi tercih edilir. Bu durum da genellikle gebeliğin son haftalarından ve hatta çoğu zaman doğum eylemi başlamadan önce saptanamaz. Hastalar bazen, ‘doktorum bana son ana kadar normal doğurman için bir sakınca yok demişti, ama son anda baş-pelvis uygunsuzluğu var bebeğin doğması güç veya imkansız olabilir dedi ve sezaryen yaptı, o zamana kadar sakınca yoktu da nasıl son anda normal doğum sakıncalı oldu’ şeklinde kendilerine yapılan müdaheleyi sorgulamaktadır. Ancak, yukarıda belirtilen nedenlerle böyle bir yaklaşım aslında gayet doğaldır ve sıklıkla görülebilir.
Baş-pelvis uygunsuzluğu sadece başın büyük veya kalçanın dar olmasına bağlı değildir. Bebek normal kiloda kalça oldukça müsait olabilir ama bebek istenen pozisyonda olmayabilir. Normal doğum mekanizmasında anlatıldığı gibi bebeğin sorunsuz doğum kanalında ilerleyebilmesi için belli pozisyonlarda pelvise girmesi ve belli manevraları yapması gerekir. Eğer, normal dışı bir pozisyonda girerse en küçük çaplarını doğum kanalına uyduramayacağı için doğum güçleşir veya gerçekleşemez, sezaryene almak gerekir.
Bebeğin rahim kanalına baş önde gelmemesi
Anormal prezantasyonlar olarak adlandırılan bu durumlar arasında makat, oblik ve yan geliş sayılabilir. Baş dışı gelişler tüm gebeliklerin %5 civarında görülebilir. Makat geliş bazı koşullar sağlandığı taktirde mümkün olsa da anne ve bebek için riskleri arttırdığından sezaryen tercih edilebilir.
Çoğul gebelikler
İkiz gebeliklerde her 2 bebek de baş ile doğum kanalına yönelmişse normal doğum denenebilir. Diğer tüm durumlarda sezaryen yapılması önerilir. İkizden daha fazla çoğul gebeliklerde ise sezaryen tercih edilir.
Fetal sıkıntı (distres)
Yapılan doğum öncesi fetal iyilik testlerinde fetusun sıkıntıda olduğunu gösteren bulgular varsa veya normal doğuma bırakılan bir gebelikte bebeğin kalp atışlarında düşme olursa bu fetusun sıkıntıda olduğunu gösterir. Bu durumlarda bir an önce doğumu gerçekleştirmek ve bebeği normal doğum riskine bırakmamak gerekir. Bu nedenle, bu olgularda sezaryen önerilir.
Plasentanın rahim ağzını kapatması
Plasenta previa denilen bu durumda normal doğum mümkün değildir. Plasenta previa gebelik sırasında yapılan ultrasonografide kolaylıkla saptanabilir. Bu durumda, normal doğum şansı vermeden direkt hastayı sezaryene almaka gerekir, aksi taktirde doğum sancılarının başlaması ile hastayı ve bebeği riske atacak kanama söz konusu olabilir.
Plasentanın erken ayrılması
Normalde plasenta bebek doğduktan sonra rahimden ayrılır. Bir nedenle, bebek doğmadan rahimden erken ayrılması plasentadan beslenen bebeğin anne karnında ölümüne ve geç tespit edilirse annede aşırı kanamaya bağlı oluşan pıhtılaşma bozuklukları sonucu hayati riske neden olur. Çoğunlukla acil bir durumdur. Farkedildiği zaman bir kısım bebek kaybedilmiş olabilir. Saptanır saptanmaz acil sezaryene almak gereklidir.
Kordon sarkması veya kordon dolanması
Nadiren annenin su kesesi açıldığında bebeğin başı doğum kanalına oturmadan göbek kordonu sarkabilir. Bu çok acil ve tehlikeli bir durumdur. En kısa zamanda sezaryene almak gerekir.
Göbek kordonu bazen bebeğin boynuna, koluna veya bacağına dolanabilir. Bu gebelik öncesi ultrason ile bazen saptanabilir ancak çoğunlukla olduğu gibi ultrason ile görülmeyebilir. Bu durumda rahim kasılmaları oldukça bebeğin aşağı doğru itilmesi göbek kordonunu sıkıştırır ve kalp hızında azalma olur. Bu şekilde kalp hızındaki yavaşlamalar kordon dolanması açısından uyarıcıdır ve sezaryene alınması uygundur.
Anneye ait nedenler ve isteğe bağlı (elektif) sezaryen
Annenin ıkınmasının sakıncalı olduğu hastalıklar (örneğin kalp hastalıkları, anevrizma), pelvik bölgede doğumu engelleyebilecek myom ya da yumurtalık kisti gibi kitleler, annenin geçirilmiş rahim operasyonları ya da daha önceki doğumunu sezaryenle yapması, annede genital herpes (uçuk) olması durumunda sezaryen gerelebilir.
Annenin normal doğumdan korkması, sancı çekmek istememesi, az da olsa bebeği riske atmak istememesi, vajinusmusu olması gibi nedenlerle isteğe bağlı sezaryen yapılabilir.
Daha önce sezaryenle doğum yapmışsam yine sezaryen mi olmalıyım?
Önceleri “Bir kere sezaryen hep sezaryen” şeklinde olan klasik yaklaşım son 20 yılda değişmiştir. Çok seçilmiş bazı olgularda sezaryen sonra vajinal doğum mümkündür. Ancak, sezaryen kesi yerinden rahmin yırtılma olasılığı her zaman için olduğundan normal doğuma bırakılan eski sezaryen hastalarının çok yoğun takibi, en ufak şüpheli durumda acil sezaryene alınması gereklidir. Acil sezaryen koşullarının bulunmadığı durumlarda sezaryen olmuş hastada normal doğum denenmesi çok risklidir.
Doğum için öneriler
En ideal doğum ortamı hastanelerdir. Hangi yöntemle ve hangi kurumda doğum yapacağınızı, doğum sırasında ağrının amacıyla uygulanabilecek metotları doktorunuzla tartışınız. Acil hallerde ve doğuma giderken kolayca bulabilmeniz için doktorunuzun, aramanız gereken yakınlarınızın ve size en yakın taksi durağının telefonlarını, görebileceğiniz bir yere asınız. Doğum için önceden doktorunuzla görüşerek gerekli ihtiyaçlarını hazırladığınız bavulunuzu aranmadan kolay bulunabilir bir yerde hazır bulundurun.
Ağrısız doğum ve doğum ve sezaryen anestezisi konularında detaylı bilgi için Jinekoloji ve Gebelikte Anestezi Uygulamaları bölümüne bakınız.
|
|
